各種様式｜広島県国民健康保険団体連合会

保険医療機関等及び指定訪問看護事業者のみなさまへ

各種様式

診療報酬総括表及び請求書様式
再審査申出書様式
- 申出書様式 [EXCEL：51KB]
- 記載例 [PDF：388KB]
返戻依頼申出書 [EXCEL：38KB]
診療報酬等支払通知書等の発行願様式
- 診療報酬等支払通知書(写)の発行願 [PDF：136KB]
- 審査結果帳票等(写)の発行願 [PDF：149KB]
出産育児一時金等請求取下げ様式
- 出産育児一時金等請求取下げ依頼書 [PDF：78KB]
訪問看護療養費様式
- 診療報酬総括表（訪問看護療養費） [EXCEL：21KB]
- 診療報酬請求書（訪問看護療養費） [EXCEL：62KB]