介護給付費請求に係る各種様式｜広島県国民健康保険団体連合会

事業者・施設のみなさまへ

介護保険サービス事業所のみなさまへ

介護給付費請求に係る各種様式

介護給付費請求データ(帳票)差替え依頼書 [PDF：115KB]
介護給付費等の請求及び受領に関する届
過誤・再審査に関する書類等
- 再審査申立書 [PDF：29KB]
- 同月過誤（取下げ）・再請求の留意事項
帳票の再発行願
- 審査関係帳票(支払決定額通知等)の再発行願 [PDF：101KB]
- 審査結果帳票(返戻通知等)の再発行願 [PDF：99KB]
伝送用 ID ・パスワードの再発行等に関する書類
- 電子請求登録結果に関するお知らせ(ID・パスワード)の再発行願 [PDF：96KB]
介護給付費請求様式
免除届出書
- 免除届出書（請求省令附則第4条） [PDF：164KB]
- 免除届出書（請求省令附則第5条） [PDF：144KB]